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进口医疗器械中国暴利之旅:出厂到患者加价300%

放大字体  缩小字体 发布日期:2014-01-03  浏览次数:2
  医疗器械(医用高值耗材)价格虚高,已不是医疗行业的秘密。和药品一样,医疗器械在从生产厂家经过层层环节到患者手中,价格翻个几倍是常态。而达成这样结果的闭合链条却很有逻辑:招标组的采购高价动因、医院的药品加成动因、患者的花钱买平安动因。
  但当这种“惯例”成为共知时,最终医患双方信任感降到了最低点。
  破解医疗器械价格虚高,主管部门又祭出了集中招标采购之道。2013年年初,卫计委发布了《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》的文件,其规定,县级及县级以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)举办的有资质的非营利性医疗机构采购高值医用耗材,必须全部参加集中采购,并且规定,医疗机构原则上不得购买集中采购入围品种外的高值医用耗材。
  十几年的药品集中招标采购,没有遏制药价虚高,更难解决患者医疗费用不断上涨的问题,再用老办法仍旧不能解决问题。
  有人说,不能期望集中招标采购解决医药卫生体系中的所有问题,需要配套系统的体制机制改革。但我们看到,在诸多医改新政中,这是各地主管部门落实文件政策动作最快的领域。其中难掩“揽权”意图。
  新医改4年,万亿财政投入无论是给供方(医院)还是给需方(医保),大家都欣然接受,并通过各自渠道呼吁投入仍不够。但当需要相应的机制、体制如医保支付制度、公立医院管办分开政事分开等改革时,却步履蹒跚、举步维艰。
  改革不单是加大政府投入,更多是体制机制调整、触碰既得利益。虽然难啃,但这是解决药品和医疗器械价格虚高等医疗问题的最终解决之道。
  “交6万元押金,其中钛板的价格是3万元,这是进口的,我们医院只有这一个品牌。” 9月初,当张伟(化名)陪同父亲在北京某三甲医院挂号看病时,一名神经外科普通门诊九诊室中年男性大夫开出了诊疗方案:他父亲需要做颅骨创伤修复手术,其中必须要用到一种医用材料钛板。钛板也称为钛网,是修复颅骨创伤最为常用的医疗耗材,在手术中,缺失的颅骨将用钛网替代。
  凡是以神经外科为重点的三级综合医院,钛网都是神经外科的常用医疗耗材。“3万元应是钛网、固定螺钉及电脑塑形的费用总和,除去1000多元的螺钉和3000元的电脑塑形费用,钛网单价应在25000元左右。”从事医疗器械代理行业十多年的资深人士刘畅(化名)对21世纪经济报道记者表示,并“揭秘”了钛网的真实价格。
   “按照15×15厘米规格,我们从国外生产厂商的进货价格平均也就6000元,9×9厘米规格的只要3300元。” 刘畅称。
  据报道,记者采访医疗耗材的相关人士发现,经过“加价五部曲”, 在使用进口医疗器械时,中国患者付出了全世界最高昂的代价。而四倍多的进销差价,是在历经“获取医疗器械注册证、宣传推广、委托销售代理公司、招投标定价、医院加价卖给患者”五个环节后最终得以实现的。而后两个环节的加价比例之和,竟然高达最终销售价格的70%-80%。
  记者了解到,钛网价格的倍增只是医疗耗材价格倍增的一个缩影。如经销商从厂商进价仅3500元的脑室-腹腔分流管,到患者手中时价格已飙升至近17000元。事实上,四至五倍的差价已成为目前中国医疗耗材行业的“惯例”。
  北大纵横管理咨询集团医药行业中心的调研表明,医院销量前65位药品的收入占到医院总收入的一半,并且这些药物的进销差价平均在四倍左右。
  起源于西方国家的招投标制度,在中国出现了采购方希望提高价格的现状,但这看似令人瞠目结舌的结果背后,却遵循着一套“合理”的中国式闭合循环逻辑,甚至往往会出现“多赢”的“皆大欢喜”式结局:加价越高,生产厂家和经销商的利润越高,医生及医院的收入越多。从而高价产品的销量越好,其结果是该产品的加价将会更高。
  一个头骨修复板的加价五部曲
  在所有环节中,招投标加价使进口医疗器械的价格实现了飞跃。
  9月初,张伟陪同父亲来到北京某三甲挂号咨询,当日下午,神经外科普通门诊九诊室一位中年男性医生称,“交6万元押金,其中钛板的价格是3万元,这是进口的,我们医院只有这一个品牌。”在该医院的急诊六诊室,记者得到了另一位医生同样的答复,患者在该医院治疗颅骨创伤,只能花费6万元的价格使用唯一的进口产品,别无选择。
  刘畅曾经代理的神经外科耗材产品包括美国强生、法国索菲亚、美国美敦力生产的颅骨修复钛网和脑室-腹腔分流管,后者用于引出大脑中的积水。与代理商进货价相比,刘畅卖给医院的价格往往上升了四倍。按照刘畅的表述,某种医疗器械在到达患者之前,一般要历经五个加价步骤:获取医疗器械注册证、宣传推广、委托销售代理公司、招投标定价、医院加价卖给患者。其中,后两个环节的加价比例之和高达最终销售价格的70%-80%。
  第一步是取得《注册证》。
  任何医疗器械想要在中国大陆销售,必须取得药监局颁发的《中华人民共和国医疗器械注册证》(以下简称“注册证”)。《注册证》的有效期为四年。
  对外商而言,《 注册证》的取得和到期换领都是一项繁琐而漫长的过程。“一般需要两年以上。”一位国外医疗耗材生产厂商工作人员告诉21世纪经济报道记者。为了尽快进入中国市场,医疗耗材厂商往往委托中国公司代为办理《注册证》。
  刘畅告诉21世纪经济报道记者:“根据产品申报的类别不同,少则十几万元多则三四十万元。须委托与药监局有内部关系的代理公司办理。”
  第二步宣传推广。医疗耗材产品在取得《注册证》后,生产厂商需要在各种专业学术会议和杂志上进行宣传推广。以神经外科为例,目前中国大陆最为知名的专业杂志包括《中华外科杂志》和《中华神经外科杂志》。发表专业论文还不是生产厂商的最终目的,宣传推广的另一重要形式是召开专业学术会议,在此类会议上,出资办会的厂商不仅可以宣传自己的产品,还可借此良机结识知名医生。
  知名医生的作用不可限量,他们手下往往带有大批来自全国各地医院的进修生,进行诊疗手术培训。一般而言,生产厂商的宣传推广费用占其总销售收入的5%-10%。
  第三步,指定销售代理公司。取得《注册证》及宣传推广后,外资厂商往往会指定几家销售代理公司,这一举措为厂商节省了大量费用并可避免诸多法律风险。
  通过代理商,生产厂商不必自己建立强大的终端销售网络,从而节省了大量资金。此外,通过代理销售模式,厂商直接将产品批发给销售代理公司,后者与医院进行资金结算,一旦资金不能收回,与厂商无关。
  更为重要的是,巨额的回扣行为发生在销售代理公司与医生之间,厂商可避免因此产生的法律风险。外资厂商在前两个环节中花费的数十万元的注册证及5%-10%的宣传推广支出,则体现在销售代理公司向外资厂商进货的批发价中。
  以法国索菲亚公司生产的抗虹吸脑室-腹腔分流管为例,刘畅经营的代理公司从索菲亚公司进货的批发价为3500元;该公司代理销售的美国强生公司生产的9×9厘米钛网批发价为3300元。
  事实上,即使看似如此低廉的价格,仍然大幅高于索菲亚及强生公司卖给国外医院的价格。
  刘畅告诉21世纪经济报道记者:“如以报关价比较,进入中国的价格比进入印尼、新加坡等东南亚国家的价格高出40%。”
  第四步,招投标加价。
  在所有环节中,招投标加价使进口医疗器械的价格实现了飞跃,中标价一般为代理商进价的四倍左右,这个价格也是医院的进货指导价。
   “中国市场不在乎价格。” 一家医药公司的销售负责人告诉21世纪经济报道记者,该负责人的上述结论主要来源于招投标定价环节。
  比如,美国强生公司9×9厘米规格钛网批发给代理商的价格为3300元,但最近某市组织的招投标最终中标价高达12000元;15×15厘米钛网批发给代理商的价格为6000元,而市级中标价在22000元左右。
  按照相关法律法规,目前中国大多数地区的医疗器械实行省市级招标,由省市卫生局(厅)组织,中标价是医院进货价的重要参考,一般来说,医院进货价不宜高于中标价。
  与强生公司钛网的中标价飙升类似,法国索菲亚公司生产的抗虹吸式脑室-腹腔分流管批发给代理商的价格为3500元,但其在同一次招投标中的中标价升至14600元。
  在所有环节中,招投标加价使进口医疗器械的价格实现了飞跃,进口医疗耗材的中标价一般为代理商进价的四倍左右。如果以医院加价后卖给患者的最终价格计算,招投标环节的加价比例一般在70%以上。
  第五步,医院加价卖给患者加价的旅程仍未结束。
  医院以中标价为参考的进货价并非卖给患者的价格。按照现有国家政策允许,医院在所有环节中,招投标加价使进口医疗器械的价格实现了飞跃。在中标价的基础上再次加价15%卖给患者。这个价格即是患者做手术时支付的“材料费”。
  如前所述,抗虹吸脑室-腹腔分流管的中标价为14600元,卖给患者的平均价格为16790元;9×9厘米规格钛网的中标价为12000元,则卖给患者的平均价格为13800元。如折算为最终患者的买价加价比例,两者占比均为13%。
  价格飙升的“合理”逻辑
  招标组具有决策权的成员成为代理商公关的对象,存在很大寻租空间。
  进口医疗器械的价格得以完成实质性飞跃的阶段,就是投标定价环节。与代理商的进货价相比,中标价往往翻了数倍。
  事实上,以医务人员为主体的评标专家具有强烈的高位定价动机,也是医疗耗材高价格的受益者之一。
  “按照目前的行规,医生使用医疗耗材的回扣(医疗器械行业的惯用语言为‘促销费’)比例为医院进货价的30%-50%,价格越高,回扣自然越多。”刘畅告诉21世纪经济报道记者:“使用索菲亚的抗虹吸式脑室-腹腔分流管,科室可得到回扣4000元,这比普通分流管3000元的售价还要高,但大多数病人其实不需要增加抗虹吸功能。”。
  如以强生的9×9厘米规格钛网计算,某医院进货价为12000元,回扣数额应在3600元-6000元,但据查同等规格的国产钛网售价还不到4000元。
  刘畅说:“医生同样做一台手术,过程和难度都一样,医生使用昂贵进口材料的收入可以增加好几倍。”
  回扣收入已成为部分一线医务人员的奖金及科室“小金库”的重要组成部分。一个近乎公开的秘密是,医院科室对每月收到的“促销费”实行统一管理,按比例给全科医生及护士发放奖金,剩余部分作为主任的“小金库”,由主任自由支配,各部分比例也由科室主任核定。
  业内人士对21世纪经济报道记者表示,在实际中,医生作为评标专家具有双重身份(医疗耗材的评标者和使用者)。虽然集中采购专家库根据产品的专业应用特点设不同组别,由临床、设备采购和管理专家组成,但由于医疗耗材的专业性极强,一般卫生系统的人员难以胜任,他们往往要听取评标专家组的意见,而专家组的成员又是某个医院的科室主任或者院长。
  出于自身利益的考量,招投标制度在中国出现了采购方希望提高价格的现象。事实上,即使不考虑自身利益,评标专家也要考虑同行的利益。“不能因为把价格压得太低使同行利益损失太大,否则今后可能无法在医疗界混了。”刘畅告诉21世纪经济报道记者。
  除了医生专家,招标组具有决策权的成员,都成了代理商公关的对象,存在很大寻租空间。
  国产品牌常常遇到价格低廉带来的苦恼。刘畅说:“一个少有利润空间的产品没有多少回扣,自然不会有多少医生愿意用,也不会有销售代理商愿意为其代理。”
  一些更为极端现象是,个别医院往往采购中标目录中的价格偏高者。如很多三甲医院只向颅骨创伤患者推荐一个品牌、一个规格、一个价格的钛网,而并不细分患者的病情及经济承受能力。
  但据查,钛网中标目录中的厂家和产品规格种类繁多,如国际品牌还包括强生、OsteoMed、沃尔特、劳伦茨、比多亚、Synthes GmbH等,国产品牌包括上海医疗器械(集团)有限公司手术器械厂、北京吉马飞科技发展有限公司、常州市康辉医疗器械有限公司等。
  由于医疗信息的不对称,处于“食物链”末端的患者及家属,除经济条件不允许外,基本遵从医院的推荐。多数患者也认为,使用昂贵进口医疗耗材的疗效会更好。
  从历年中标医疗耗材的生产地来看,进口耗材的比例占绝对优势。
  如“2007年北京市医疗机构高值医用耗材(单价高于500元的耗材称为高值耗材)集中采购成交候选品种目录”神经外科类耗材中,与颅骨修复钛网相关中标产品共计265项,仅有34个产品为合资或中国出产。北京市卫生信息网公布了上述中标目录,但没有中标金额及中标价。
  刘畅说:“现在的怪现象是,只要是进口品牌,价格越高,销量越好。”
  解决仍要回到体制层面
  降低进口医疗耗材价格的方法或许非常简单。
  “谨慎是一种习惯,需要慢慢养成。”
  这是北京市某医疗器械代理公司的司训,悬挂在该公司的醒目位置。
  作为医疗器械代理公司的主要负责人,十多年来,杨希(化名)从入行时的“不理解”到“有道理”直至近些年的“恪守规则”。
  杨希称自己多年从事的工作更像是地下党:家中电脑的开机密码亲属也不能知道、时刻提防被录音摄像、同行介绍的朋友要查个底儿掉、单线联系自己的上级、电话短信中只约见面时间地点,实质性的问题最好在洗浴中心谈……
  为了“拿下”科室主任或招标组组长,杨希也曾经常使用那些“你懂的”方法。据他介绍,在此过程中需要花费少则几万,多则几十万。一位深谙中国情况的芬兰籍医疗器械生产商告诉21世纪经济报道记者:“如果找对了人,你就赢了。”
  与杨希有同感的利益方还包括收取回扣的医生,据杨希表述,“医生们经常告诉我他们就像做贼一样。”
  “不像药品,我国在医用高值耗材领域有生产能力的企业还不多。所以竞争只在一定范围内。同时这类产品从技术到生产成熟也没几年,公众可对比的例子很少。”以创立“降药价网”出名的医药领域行业人士卫柏兴表示,目前医疗高值耗材尤其是骨科耗材,医院回扣占销售价格的六成以上。
  在医疗器械代理行业资深人士看来,降低进口医疗耗材价格的方法或许非常简单。
  刘畅告诉21世纪经济报道记者一条途径:“只需查询世界上代表性国家对某产品的医院进货价,取其平均值代替中国医院进货价,并在此基础上设定合理的医院加价比例,或者根本不再加价,最后设定最高限价。”
   “至少可以降低60%的价格。”刘畅坚信。
  上述芬兰籍人士认为,详尽的质量标准有助于降低获取灰色收入的机会。“欧洲医疗器械的标准非常详细、清楚、成系统,查起来也非常方便。中国的比较笼统、模糊,容易给灰色收入造成机会。”
  医疗耗材加价的背后,更是医疗卫生机制体制问题。
  一方面原因是,由于医院与医生提供的医疗服务定价过低,现实上医院与医生通过药品或医疗耗材收入得到补偿。更重要的是,药品与医疗耗材政府定价与加价政策、卫生行政部门招标采购等助推了医院偏好高价耗材。
   “看病贵的根源是政府不当的价格管制,既可通过医保支付方式改革来解决。”医改研究者、北大纵横管理咨询集团医药行业中心合伙人王宏志分析。
   “主管部门可以根据历年数据每年拨给医院固定金额,即采取总额预付制,其结果是医院的收益=收入-成本,收入即拨付的固定金额,医院则会通过降低成本来增加收益,药品及耗材的价格自然会降低。”王宏志认为。
   “最后还要回到卫生系统体制机制改革层面,不能再使用集中招标等已经证明失败的手段,来试图遏制医疗器械价格虚高。医保支付制度改革、公立医院改革要真正去做。”一位医改专家分析。
    
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