| 加入桌面 | 手机版
免费发布信息网站
贸易服务免费平台
 
 
当前位置: 贸易谷 » 资讯 » 行业资讯 » 基层医改成效初显 公立医院将成新突破口

基层医改成效初显 公立医院将成新突破口

放大字体  缩小字体 发布日期:2014-03-10  浏览次数:2
  从2009年开始,作为民生领域改革的重头戏之一,医改已经5年有余。回溯多年医改进程,原卫生部长陈竺口中的“三轮驱动”,截至目前依旧在或缓或快的进度中前行。
  2014年,随着国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》及十八届三中全会“深化医药卫生体制改革”等精神的提出,医疗、医保、医药这“三轮驱动”将驶向何方?连日来,记者专访业内权威专家,细细拆分上述问题。
  中国人民大学医改研究中心主任王虎峰:京沪医保付费改革路径启示:单一支付方式不够
  作为改革中的一项重点内容,医保付费方式改革贯穿新医改始终。
  记者(以下简称NBD)选取两种目前最典型的新付费方式:总额预付与DRG(按病种付费),专访了中国人民大学医改研究中心主任王虎峰,他首次详细解读上述两种新付费方式在北京 、上海这两个一线城市中的沿革发展,以图为接下来持续“向纵深发展”的医保付费改革提供样本分析,探究改革可行之道。
  上海:总额预付向DRG倾斜
  NBD:我发现一个很有意思的事情,北京原来主要是走DRG模式,后来开始向总额预付的模式倾斜。但上海较早探索了总额预付,后来却开始向DRG倾斜,为什么会出现这样的现象?
  王虎峰:上海在2000年之后的医改过程中,选择了一个相对较稳的策略,主要是从总量的控制开始入手,也就是所谓的总额控制、结构调整。
  先厘清楚上述两个方面,详细来说,总额控制首先要控制医院在医疗过程当中一些不合理增长的因素,力求把整个医保费用的增长速度控制在一个合理的范围。
  再来说同期提出的结构调整。当把总额控制好了以后,类似医务人员报酬等的增长空间从哪里来?这就需要结构调整,即不仅保障高质量的医疗服务,还体现医务人员的劳动价值。
  现在再来讨论,为什么上海从总额控制、结构调整之后,现在又开始走DRG,细化付费方式。
  我打个比方,总额预付就好比“戴上了一顶帽子”,强制降低了医保费用的增长速度,但在控费的同时,还面临的一个问题是,按照什么样的标准来为患者提供医疗服务,这就需要DRG的细化功能来发挥作用。
  NBD:也就是总额预付在实施过程中某种程度上的欠缺,催生了DRG的辅助加入?
  王虎峰:关于总额预付的问题,我再打个比方,比如有甲乙两家医院,在总额预付之前,甲医院服务扎实,成本控制精细,没有多少水分,而乙医院,管理则相对粗放,水分也大。在这种情况下,当我们给这两家医院核定医保总额时,是按照其前几年的医保额度来测算拨付的,显然会出现对“守规矩”的甲医院不公平的现象,而以往做得不好的乙医院,则会更多获利。这就需要更精细化的付费改革方式加入进来。
  北京:DRG向总额预付的沿袭
  NBD:那北京呢?根据我从北京官方拿到的数据,2013年全北京市196家二级以上的医院都已实现了总额预付。
  王虎峰:DRG的特点在于相对比较标准、精细化,但同时,DRG的局限性也特别明显。要想把DRG持续做好,牵涉到的第一个问题是,需要现有的医疗机构基础资源配置、临床技术标准特别均衡一致。当医院采用的技术、治疗方案以及本身的硬件设置配置均各不相同,我们就想用DRG的标准马上统一起来,是不太现实的。
  第二个面临的问题是,在长期缺乏精细化管理的前提下,短期内指望依靠DRG去解决这个问题,是很有难度的。DRG标准在一个地方的落地生根,需要管理者、医疗机构共同确定。
  在这种情况下,北京才同步展开了强化总额预算,以期弥补DRG付费方式的不足,因为它不可能在短期内做到全覆盖,并且发挥出全部的优势。
  NBD:就北京和上海的的试点情况,您认为接下来的医保付费改革具体该怎么走?
  王虎峰:从上海、北京两个地方的医保付费改革实践来看,单一支付方式肯定不够。医保改革这几年虽然取得了很快的进展,但未来精细化的管理、人性化的服务、安全可持续的多种付费方式的综合,才是医保付费方式改革的大方向。
  中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南:破除以药补医现有竞争格局待打破
  如何破除“以药补医”一直是新医改探索的重要方向之一。
  财新网一篇关于农工党今年“两会 ”提案的报道显示,根据统计,各级各类医院药品收入占业务收入比例平均在30%~46%,村级医疗机构在80%以上,这不仅导致了药价虚高,加重了看病贵,同时也是造成医患关系紧张的根源。
  记者专访中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南,深入探讨破除以药补医,从而推进公立医院根本性变革的可行办法。
  以药补医机制待终结
  NBD:上世纪50年代,中国开始实施以药补医政策,据您了解,当时是出于哪些因素的考虑,开始推广这项补偿政策?
  蔡江南:上个世纪80年代以前,这一政策并未造成不良影响,因为当时医务人员工资由财政全额负担,收入和医院收入没有直接关联。
  这种补偿方式的形成,有其历史的原因,但随着新医改的推进,这种补偿方式的弊病越来越大了,带来了很多的消极的副作用。
  NBD:您指的消极的副作用主要是指哪些方面?
  蔡江南:首先,以药补医使得医院收入与药品收入直接挂钩,不规范的诊疗行为难以避免,一部分原本有技术、有能力为百姓服务的医务工作人员失信于民。而且,在以药补医政策下,药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本。
  NBD:就目前的情况来看,我们已经就取消以药补医作出了哪些有益的探索?
  蔡江南:现在的情况是以试点为主,举例来看,大家了解比较多的就是北京包括友谊、朝阳等公立医院已经试点取消了15%的药品加成,还有就是增设了医事服务费。但一是实施的范围仍不够广泛,二是虽然短期内把药费降下来,提升了服务费,但这样的话,会形成一个药物价格的低谷,又会有很多病人跑到三甲医院来配药,耗费本应致力解决疑难病症的医疗资源。
  医院竞争格局待打破
  NBD:您认为公立医院改革接下来该怎么走?
  蔡江南:由于医药卫生体制内的所有重要问题,都与公立医院的问题密不可分,因此公立医院改革必将成为下一阶段医改的突破口和攻坚点。从数据上来看,我们目前大约90%的医院床位在公立医院。这表明我国目前的医疗服务业仍然是一个政府高度垄断的行业。
  在世界历史上,还没有过一个像我国如此巨大规模的依靠财政养活的公立医院系统。如果我们的财力做不到的话,必然会出现挂着公立医院的招牌,干着却不是公立医院的事情。
  而且,我们目前的公立医院,从全国平均来看,大约只有10%的收入来自于政府,其余90%依靠医院自己创收,即从医保的支付和病人直接付款获得。这种收入结构与许多国家的民营非营利性医院一样。
  因此,如果我们还希望保留一些名副其实的公立医院,就只能减少公立医院的数目,从而才有可能依靠政府财政支出将这些医院打造成真正的公立医院。
  未来应该尽快打破现有的竞争格局,希望社会医院将来能够占到我国所有医院的50%,而公立医院大约占30%,民营医院20%。
  社会医院能够真正实现医疗资源的社会化:其收入来自社会,用于社会。医疗资源社会化的最重要表现还在于,除了保留部分住院医生外,将大部分医生和门诊服务分离出去,这样医院与医生的关系成为一种弹性的签约合同关系。与此同时,医疗设备也实现社会化,可以让许多独立的签约医生使用。因此,公立医院改革的出路和途径在于实现医疗资源的社会化。
  医改专家、北京大学国家发展研究院教授李玲 :医改要啃硬骨头综合改革才能取得实效
  从十八届三中全会 《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》出台之后,记者注意到,国家卫计委在官方网站率先公布安排的典型动作,是关于“基层医疗机构改革”。
  去年12月,卫计委主任李斌在《求是》发表署名文章,称“随着改革的开展,触及的深层次矛盾和问题越来越多,难度越来越大。当前,要把县级医院改革作为重点,加快改革步伐,力争用3年的时间全面完成,切实发挥好县域内龙头医院作用。”
  去年“两会”期间,医改专家、北京大学国家发展研究院教授李玲在记者专访时表示,基层医改已经取得了很大的成绩,大规模推广公立医院改革的时机也已成熟。
  今年“两会”,记者再次专访李玲,一探基层医改的逻辑所在。
  基层医改成绩已很明显
  NBD:根据我梳理的信息,从十八届三中全会以来,国家卫计委就不止一次将 “基层医疗机构改革”提升至一个显著的位置。去年“两会”时您对我说,基层医改已经取得了很大的成绩,在您看来,卫计委为何依旧选择重点布局基层改革?
  李玲:如我去年所说,事实上,基层医疗机构综合改革是医改最大的亮点之一。3年医改的重点就在农村,这是保基本、强基层、建机制。
  我觉得在中国幅员这么辽阔的一个地方,3年时间基层的医疗卫生机构换了机制,就是前面讲到的,过去趋利、创收、以药养医的旧机制现在变成了公益性的新机制,这是了不得的事情。
  而且要建这样一个机制是综合性的改革,它涉及到政府的投入、人事制度、分配制度和监督管理制度,所以,它是一个系统工程。
  我一直对基层医改非常看好,不仅仅是说基层医改以后老百姓得到了多大的福利,我还觉得这几乎是在全世界都不可能做到的一件事,在中国做成了。
  但医改当中的问题不仅仅暴露在基层中,而且基层占的比例还非常低,何况基层已经把医改的路都探出来了,现在医改的重点应该是公立医院,一味折腾基层没什么用的。
  NBD:卫计委主任李斌在《求是》署名文章中提出的“力争用3年的时间全面完成县级医院改革”,您觉得这个时间进度可操作性强吗?
  李玲:我相信接下来会进一步加快改革的进度。值得一提的是,现在恶性伤医事件成了改革的动力,尤其是去年到今年以来,医患纠纷不断升级,暴露出的问题就是,必须改革,不改不行。
  综合改革出实效
  NBD:您认为接下来医改的路该怎么走?
  李玲:改革是一个体系,应该说叫整体改,齐步走才能解决问题。而且,这个问题不能再以试点、探索作为不加快改革的借口。医改确实是一块硬骨头,得下决心才行。
  NBD:啃这块硬骨头的核心是什么?
  李玲:把医院创收的机制给拿掉,然后建立公益性运行机制,这才是改革核心。医院不能整天像做买卖一样琢磨着怎么赚钱。
  NBD:细节上的操作办法呢?比如现在常见的增设医事服务费、调整服务价格可行吗?
  李玲:这些都是细节,现在要从制度上发力,涉及到政府的办医方向,未来医保怎么投入,以及医务人员、人事制度、分配制度、考核制度,还有药品生产的流通制度以及监督管理制度建设等。
  未来的大方向是,明确这是综合改革,需要一揽子政策的组合,在明确既定目标的前提下,同时展开后续的改革。
  记者微论
  我们需要什么样的医改?
  一开始跟踪新医改的时候,每每国务院或者某部委出台了医药卫生体制改革方面的新政,我就很雀跃——好似每一次新政的出台,都意味着医改有了进展。
  但事实上,依旧有很多利益的桎梏没有被打破。让我们回归一个最原始,也是最简单的问题:我们究竟需要什么样的医改?
  这要先从医生的角度说开去,即最近广受关注的暴力伤医话题。一提到暴力伤医,我不由会想,为何病患家属会采取极端的方式来激化矛盾?其中一个不容忽视的问题是,医患间缺乏有效沟通,也缺乏基本的信任。
  为何医患之间的信任感如此脆弱?一名曾在北京就医的外地患者向我表示,自己排了两天一夜的队,好不容易等到主任专家看一眼自己的孩子,但由于看病的人太多,“看了不到5分钟就出来了”。窥一斑而见全貌,医患之间的信任感破碎不难理解。
  再来反思医生的坐诊质量和服务态度。
  3月6日的 “卫生计生事业改革发展”发布会上,国家卫生计生委主任李斌透露,“我到基层去调研的时候,有的院长跟我讲,现在医院里面的一、二、三级的护理,价格是多少?每天7元、5元、3元,低得可怜。就是24小时的特级护理,这个价格也只有30元左右。”
  面对如此低廉的医疗服务价格,甚至连基本手术费服务价格都很“寒碜”,严重背离医务人员的劳动价值的情况下,要想造就优质的医疗行为,恐为难事。
  回归到初始的问题,我们究竟需要什么样的医改?从医生的角度来说,需要的是公平,而要想实现公平,需要医疗服务价格体系的调整、激励机制的调整、医药购销链的调整,以及机制的根本性变革。
   这一系列从2009年新医改面世时就亟待解决的问题,截至目前,仍在解决当中。
  我们需要什么样的医改,往简单里说,就是“公平”的医改。医生需要公平,医院需要公平,患者更需要公平。
  如何借十八届三中全会以及全国“两会”的东风,将医改进程中的多个利益方调和均衡起来,进而打破种种限制,实现医疗体系中的人人平等?我们拭目以待。
  县级公立医院改革要点
  规划目标
  统筹县域医疗卫生体系发展,力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县,其中破除以药补医是县级公立医院综合改革的关键环节
  试点
  县级医院改革试点县已有311个,今年增加700个试点县,到年末达到1011个试点地区
  措施
  鼓励探索医药分开的多种形式,取消药品加成政策,将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助改为服务收费和政府补助两个渠道
分享与收藏:  资讯搜索  告诉好友  关闭窗口  打印本文 本文关键字:
 
推荐图文
赞助商链接
推荐资讯
赞助商链接
 
站内信(0)     新对话(0)